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是保险诈骗还是拒绝理赔

发布时间:2022/8/17 17:17:40 点击次数:1797

一、案情简介

2015年3月28日,从小患有耳疾的陈某某在本村做保险业务员的不断劝说下,与徐州一家上市保险公司签订了褔寿理财双保险合同,合同约定每年陈某某缴纳2万元的保费,至合同缴纳期限10年后开始返还理财收入,同时,针对出现的大病医疗进行保障, 至陈某某60岁时,每月开始领取2000元的养老金,双方约定的保险合同第二条第二款规定,本合同的保险期间自本合同生效日起,至被保险人年满60周岁、70周岁或80周岁后的首个保险单周年日止。合同签订后,前三年陈某某依照约定每年缴纳2万元的保费,直至2018年7月初,陈某某因双耳失聪,陈某某依据保险合同中附加险第七条第三款约定重大疾病第13种情形,在指定医院进行了穷尽治疗手段后,向保险公司提出理赔申请,申请金额13万元,经保险公司到当地医院调查了解,得知当事人从小患有耳疾,投保时明显存在欺骗行为,有骗保之嫌,随向上级公司请示,并按照要求,到其家中及周边邻居调查了解,在拿到确凿证据后,告知陈某某及家人,陈某某行为已经构成骗保犯罪行为,但顾念其已是残疾,让其妻子在拒赔书上签字认可,保险公司于2018年7月30日向陈某某发出《理赔结案通知书》,作出拒赔答复,理由为依据责任免除条款,未告知的既往症或本附加合同生效前发生的保险事故原因。为此,双方产生纠纷,陈某某在咨询了当地能见的律师后,均表示因其存在欺骗行为,违反最大诚实信用原则,保险公司拒绝赔付合理,后经介绍来到我所,请求代为诉讼。

代理律师通过仔细阅卷和到当地调查了解,认为该案与一般骗保案不同,陈某某不存在犯罪行为,陈某某的投保行为是在保险公司业务员的持续劝说下签订的,保险公司业务员对陈某某从小得耳疾是知情的,且保险公司已过二年有效抗辩期,在发生保险合同约定的保险事由出现后,陈某某严格按照合同约定进行了穷尽就医行为,符合双方保险合同约定事项,故应当给予理赔。经过近一年的庭审,最终判决保险公司败诉,应当按照合同约定给予13万元理赔款,陈某某因出现保险合同约定事项,每年保险费用不再缴纳,并且自60岁周年起,开始每月领取2000元生活费。一审判决后,保险公司没有上诉,该判决已经得到有效执行。

二、法律分析

(一)争议焦点

当事人是否存在保险欺诈行为,保险合同应否继续履行问题

(二)法律分析。

由于保险公司在出险后,第一时间到当事人家中和周边邻居家中进行了详细调查取证,并且在拿到证据后,又让陈某某的妻子签字确认了,双方合同关系已经解除,这些是本案能够进行下去必须解决的问题,也是难题。

1、解除合同行为是否合法成立,当事人能否依据保险合同要求保险公司继续履行?

如果要求保险合同履行合同,首先要确认双方保险合同是否存在和能够履行,本案保险合同在下达拒赔通知书时,已经作出了解除合同行为,即涉案保险合同已经解除,但因是陈某某之妻代为签字解除的,我们认为该行为是对当事人权力放弃的行为,侵害了当事人合法利益,被告保险公司又没有拿出合法的代签授权书,故不应得到法庭认可。为了证明双方合同没有因代签行为而中止,代理律师依据自己多年从事金融行业的经验判断,涉案合同在被告保险公司那里并没有得到有效中止,相关解除合同申报流程应当在开庭前没有得到会签认可,随让当事人继续在约定的帐户内存放足额保费,等待被告扣收,果不其然,在离开庭不到三天时间里,保险公司将涉案保费成功扣收完毕,我方持相关证据成功瓦解被告抗辩。

2、当事人是否存在保险欺诈行为,能否依据保险合同申请赔付。

保险合同是射幸合同、最大诚信合同,保险公司根据当事人事先存在的保险事项来投保,得出存在欺诈行为的判断。为解除该认定,代理律师到当事人居住地进行了相关调查取证,并与当事人签订合同的被告保险销售人员进行了调查询问,在大量证据面前,该销售人员不得不承认是为了完成销售任务,对当事人进行了虚假宣传,并且对当事人存在保险理赔事项进行了隐瞒,在获取上述证据后,庭审中,向法庭进行了有力举证,当庭要求被告保险公司委托人对涉案保险合同免赔事项进行背读,结合当事人自小耳疾,保险格式合同采用7号字印刷,存在无法听清、看明合同免责条款的事实,当事人不存在主观恶意,进而不存在骗保行为的法律逻辑证明,成功解除贴在当事人身上的标签,让法庭充分相信当事人是无辜的事实,从面采信了我方观点。

3、保险公司是否有权进行合法抗辩问题

根据法律规定,当保险合同已经履行二年以上时间,因投保人存在未如实告知重大病情,保险公司无权解除合同,本案保险销售人员系当事人本村长辈(陈某某的本家姑姑),从小知情其病情存在,按照法律规定,如果保险公司知道重大病情存在的,在30天内未行驶解除权,则该权力消灭,故保险公司在本案中因怠于行使权力,已经丧失了合同解除权。

综上,原告陈某某依据合法成立的合同约定,在出现保险事故时,要求保险公司承担理赔符合法律规定。

三、关于法律适用

(一)保险法

第十六条  订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

(二)《保险法》司法解释三

第八条  保险合同成立之日起两年内发生过保险事故,投保人、被保人或者受益人未按照保险法第二十一条规定及时通知保险人,致使保险人根据保险法第十六条第二款解除保险合同时已超过保险合同成立后二年,被保险人、受益人以保险法第十六条第三款进行抗辩的,人民法院不予支持。

(三)合同法

第五十四条  下列合同,当事人一方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销:

(二)在订立合同时显失公平的。

一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危,使对方在违背真实意思的情况下订立的合同,受损害方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销。

当事人请求变更的,人民法院或者仲裁机构不得撤销。

四、案例点评

本案主要争议点是关于陈某某在按照双方合同约定已经履行三年义务时,当保险约定事项出现后,能否按照保险合同要求理赔,中心点是陈某某隐瞒重大病情行为的合法性和合理性,以及保险公司在陈某某提出理赔时对保险合同进行解除的合法性审理。

根据上述法律规定,承办律师认为该案不存在陈某某故意隐瞒重大病情问题,有证据表明是因受保险公司销售人员的营销投的保,并非故意骗保,但要解决本案存在的几个争议焦点问题,尚需增加取证,因承办律师有较为丰富的金融保险业务实践知识,在办案中较好的收集到相关证据,再结合法律规定和司法解释,成功为陈某某打赢一场不可能打赢的官司,维护了陈某某的合法权益。

综上,该案件处理过程中根据案情和法律相关规定,能够有效抓住案件核心点,运用自身丰富从业经验和专业能力,从证据获取渠道和方式着手,在对方已经取得大量证据面前,有力的以合法证据来对抗,最终取得庭审法官的认可,为当事人争取了合法权益。


附判决

陈义港与华泰人寿保险股份有限公司徐州中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

江苏省丰县人民法院

2016)苏0321民初935号

原告陈义港,农民。

委托代理人宋勇,江苏茂通律师事务所律师。

委托代理人刘爱红,江苏茂通律师事务所实习律师。

被告华泰人寿保险股份有限公司徐州中心支公司,住所地徐州市泉山区财富广场A座6楼603室。

负责人赵曙光,该中心支公司总经理。

委托代理人胡敬丹,该公司职员。

委托代理人戴品峰,该公司法务。

原告陈义港与被告华泰人寿保险股份有限公司徐州中心支公司(以下简称华泰人寿保险徐州中心支公司)人身保险合同纠纷一案,本院于2016年2月6日立案受理后,依法由审判员丁国栋适用简易程序于2016年4月5日公开开庭进行了审理。原告陈义港的委托代理人宋勇、刘爱红,被告华泰人寿保险徐州中心支公司的委托代理人胡敬丹、戴品峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告陈义港诉称:2012年3月24日,原告在被告处投保福佑双鑫两全保险和附加的重大××保险,约定保险金额为13万元,标准保费为5102.5元,交费期间为15年,保险期间为至70岁。2015年6月,原告因双耳失聪治疗未愈。原告向被告申请理赔,但被告受理后予以拒赔。故原告诉至法院,请求依法判令被告给付保险金13万元;本案诉讼费用由被告承担。

被告华泰人寿保险徐州中心支公司辩称:1、原告的诉请无事实和法律依据,被告对原告的拒赔决定符合法律规定和合同约定,原告投保前已患有××,××也是耳朵问题,不属于条款约定的首次发生,因此,不属于条款约定的答辩人应当承担保险责任的情况。原告于2012年3月24日在被告公司购买了福佑双鑫两全保险和附加的重大××保险,上述合同于同年的3月28日生效,其中附加××保险条款第2.3条约定,若被保险人于合同生效之日或最后复效之日起180天后首次发生确诊患××,并符合约定的给付重大××保险金条件的,我们将按主合同基本保险金额作为第一次重大××保险金给付。但是根据被告调查发现,原告在投保前2011年12月期间就已经被诊断为右耳突聋、双耳聋,并入院治疗,因此,原告是在患病后又投保的,不属于合同2.3条约定的首次发生,被告不应承担保险责任。2、原告在投保时没有按照合同要求履行如实告知的义务,隐瞒了患有××史,被告基于此误以为原告身体××作出了违背真实意思的承保决定,属重大误解,有权行使合同撤销权。撤销后的合同至始无效,答辩人无需承担赔偿责任。被告在保险合同条款9.1条中用加大加黑的字体明确注明,对于投保人没有履行如实告知义务的,保险公司对于被保险人发生的保险事故不承担给付保险金的责任。在原告投保时,被告对保险合同中涉及的有关责任免除、不承担给付保险金责任、观察期、等待期、赔付比例等均采用书面方式向投保人进行了详细的告知和说明,并用加大加黑的字体进行表述。原告在投保单上也进行了签字确认,原告在明知不履行如实告知义务会产生合同法律后果的情况下仍刻意隐瞒其患有××史的事实(该病史对原告目前的耳聋后果有严重影响),虽然原告向法院提供了边文萍(为原告办理保险合同的被告公司业务员)的所谓谈话笔录来证明原告和被告签订保险合同时没有履行告知和说明义务,也没对原告进行任何询问,但证据不充分。综上,请求依法驳回原告的诉请。

原告陈义港为证明其主张,向本院提供如下证据:

第一组证据:保险合同、缴费凭证。证明原告存在投保的相关事实以及原被告双方曾约定了二年不可抗辩期,原告的保险合同已超过二年,被告应按照合同约定承担给付保险金义务。原告已经按照合同约定履行了缴费义务,从2012年至2016年,被告一直在收取原告的保费。

被告质证意见为:对第一组证据关联性、合法性、真实性无异议。但原告所患××并不在被告应当承担的保险责任范围之内。对原告提供的缴费凭证真实性无异议。但被告收取原告的保费行为并不能够证明原告的诉称××,被告应承担给付保险金的责任。

本院认证:原告举证的保险合同、缴费凭证,被告对其真实性均无异议,仅对证明目的有异议,该组证据内容真实,形式合法,与本案的案件事实具有关联性,可以作为认定原告在被告处办理了保险并申请理赔的依据。

第二组证据:原告病案一组,包括丰县人民医院住院证、入院记录、出院记录、CT会诊报告单、检验报告单、××诊断书、门诊病历、江苏省人民医院听力检查报告、江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院耳声发射检查报告单、徐州医学院附属医院脑干诱发反应报告等,来源于丰县人民医院、徐州医学院附属医院、江苏省人民医院。证明原告突发双耳失聪重大××,原告就医符合被告指定的医院。原告发病就医时间为2015年6月份,在保险合同约定的保险期间内,已经穷尽医疗手段无法治愈,满足合同约定180天治疗期是永久不可逆,符合被告理赔约定。

被告质证认为:对原告提供的病案一组真实性没有异议,但其中所有主诉既往史、个人史中的记载与事实不符,原告入院时并没有向医生如实告知。

本院认证:原告所提供的该组证据,内容真实,形式合法,与本案的案件事实具有关联性,被告对真实性无异议,可以作为认定投保人先后在丰县人民医院、徐州医学院附属医院、江苏省人民医院就诊及治疗的事实依据。

第三组证据:1、理赔结案通知书。证明原告已经按照合同约定向被告申请保险赔付,被告经调查后拒绝赔付及拒绝赔付的理由。2、边文萍谈话笔录。证明边文萍是被告涉诉保险经办业务人员,在给原告办理本份保险时,知道原告曾经看过耳朵病史。同时没有向原告提出任何涉及病情的询问。原告在购买保险时,耳朵听力正常,不存在合同约定的保险事故。该保险合同书除原告签字外,其余均出自边文萍之手。而且边文萍没有向原告提出解除合同,没有告知包含责任免除条款的约定内容。3、边文萍身份证复印件。证明边文萍的身份。

被告质证意见:1、对理赔结案通知书的真实性没有异议,该结案通知书符合客观事实,被告的拒赔理由成立。2、对边文萍的谈话笔录的真实性有异议,证人未到庭作证,接受法院和被告的问询,即使该谈话笔录形式是真实的,也不应当予以采信,边文萍与被告公司因存有矛盾而辞职三年,双方之间有利害关系。边文萍和原告是一个村的邻居,存在利害关系。边文萍是通过考试取得保险营销员专业证的专业人员,对于不履行如实告知义务可能产生的法律后果是非常清楚的,不可能也不会不履行告知和询问的基本专业规定。3、对边文萍的身份证复印件的真实性我们不予认可。

本院认证:对原告提供的第三组证据中的理赔结案通知书,被告对其真实性无异议,本院予以认定,作为本案定案依据,对原告提供的边文萍的谈话笔录、身份证,因原被告双方对其证明内容及真实性存在重大分歧,本院结合其他证据综合予以认证。

被告为支持其抗辩,向本院提供如下证据:1、原告在2011年12月15日的住院病案资料1套。证明原告在2011年就已经患有了双耳聋、突聋的××,原告目前的××不在被告承担保险责任的范围之内。2、2015年7月15日,原告的父亲陈在运和原告的爱人于娟向被告公司出具的解约退费申请。证明原告以前就患有××史,并认为原告目前的情况不符合理赔标准。3、投保单。证明原告在投保时已经对保险条款中约定的责任免除内容是明知的,同时能够证实被告已经对相关的敏感文字用加大加黑加粗的字体进行表述,原告在投保人签字一栏中签字确认,被告已经履行了明确告知义务。

原告质证意见:1、对原告在2011年12月15日的住院病案资料真实性无异议,但对关联性和合法性有异议,被告调查原告的病史明显属于违法侵权的行为,获取的证据不合法。该份住院病史第一页明显写明原告已于2011年12月23日治愈好转出院,说明原告不存在保险事故。2、对被告提供的解约申请的合法性、关联性、真实性均有异议。该份退费申请并非保险当事人本人签订,是原告父亲以及于娟没有受原告任何授权委托,并受被告欺骗恐吓下签订,不具有法律效力。3、对被告提供的投保单的真实性、合法性、关联性有异议,认为不是原告本人签订。

本院认证:对被告提供的病案材料原告无异议,内容真实合法,与本案有关联性,本院予以认定。对于被告提供的解约退费申请、投保单,原告对其真实性有异议,本院将结合其他证据综合予以认证。

经审理查明:2012年3月24日,经被告保险公司销售人员边文萍办理,原告在被告处投保福佑双鑫两全保险(分红型)和附加福佑双鑫重大××保险,约定基本保险金额均为13万元,标准保费为5102.5元,交费期间为15年,保险期间为至70岁。该保险合同附属个人投保单健康告知资料病史询问中,在“是否患有××中均打钩为“否”,其中包含了“听力障碍及耳聋”。个人保险投保单上附有声明“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书,了解产品的特点和保单利益的不确定性”。双方所签订保险合同利益释义条款载明重大××包括“双耳失聪”。第一次重大××是指被保险人于本附加合同生效之日或最后复效之日(以较迟者为准)起180天后首次发生并在被告认可医院由专科医生明确诊断患××;永久不可逆是指自××确诊或意外伤害发生之日起,经过积极治疗180天后,仍无法通过现有医疗手段恢复,本合同终止,本公司按本合同基本保险金额给付重大××保险金。该保险条款同时约定:若被保险人于本附加合同生效之日或最后复效之日(以较迟者为准)起180天后首次发生并在被告认可医院由专科医生明确诊断患××;并符合本附加险合同约定的给付重大××保险金条件的,被告将按主合同基本保险金额作为第一次重大××保险金给付,同时本附加合同及主合同继续有效,本附加合同现金价值减少为零,主合同的基本保险金额减少为零,主合同的各项权利义务按照减少后的基本保险金额确定。

另查明:2015年1月13日,原告曾在徐州医学院附属医院临床听力中心作听力检查。2015年6月16日,原告因双耳突发性听力下降6天到丰县人民医院耳鼻咽喉科就诊,初步诊断为突发性耳聋,原告在丰县人民医院住院治疗至2015年6月29日出院,出院情况为未愈。2015年9月23日原告又在江苏省人民医院作听力检查,其中耳声发射检查报告单记载:双耳TE/DPOAE均未引出。后原告向被告申请理赔,被告受理后于2015年7月30日向原告作出理赔结案通知书,主张依据责任免除条款:主合同或本附加合同中特别约定的除外××、未告知的既往症或本合同生效前发生的保险事故为由拒赔。因原被告双方对原告是否在投保时尽到了如实告知义务以及被告应否承担给付保险金的责任发生争议,原告诉至法院,请求依法裁决。

本案争议焦点为:一、被告以原告未履行如实告知义务并且带病投保为由拒付保险金的理由是否成立。二、被告是否有权行使合同撤销权。三、被告是否对保险条款免责的内容进行了明确告知。四、被告应否承担给付保险金的责任。

本院认为:首先,关于原告在投保时是否履行了如实告知的义务的问题。投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问的范围及内容有争议的,保险人负举证责任。但被告并未提供充分证据证明其上述抗辩意见,根据庭审查明,被告经办业务人员边文萍与原告已相识多年,系同村邻居,作为保险公司代理人基于职责、结合常理,也应了解原告具体的病史。但保险人在承保时未对投保人所告知的事项认真核查,而是一概认可,有条件的情况下,并未积极调取投保人的病历,客观上放任了投保人存在××史的可能性,是一种消极的不作为。原告虽然在2011年12月15日曾因右耳突发性听力下降两天入院治疗过,但经治疗已治愈,故被告以原告投保时未履行如实告知义务为由拒绝承担保险金给付责任的抗辩,本院依法不予支持。

其次,关于被告应否承担给付保险金的责任的问题。《中华人民共和国保险法》第十六条规定:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否不同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。但前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。就本案而言,被告至今未行使其解除权,还仍然向原告收取2015年度和2016年度的保费。根据权利义务相一致的原则,被告应依法承担给付保险金的责任。

最后,关于被告如何承担涉诉保险金的给付责任的问题。原告于2015年6月入院治疗突发性耳聋,现双耳失聪未愈,已达到重大××标准,故被告应当按照利益条款的约定,在基本保险金额13万元内承担保险责任。

综上,原告陈义港要求被告给付保险金13万元的诉讼请求,有事实和法律依据,本院依法予以支持。被告抗辩无事实和法律依据,本院依法不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第二十三条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第五条、第六条、第七条之规定,判决如下:

被告华泰人寿保险股份有限公司徐州中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告陈义港保险金13万元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费减半后收取1450元(原告已预交),由被告华泰人寿保险股份有限公司徐州中心支公司负担(随案款一并支付给原告陈义港)。

如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于江苏省徐州市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定,向该院预交上诉案件受理费(江苏省徐州市中级人民法院开户行:建行徐州市永安支行;账号:32×××02)。

审判员  丁国栋

二〇一六年四月二十八日

书记员  丁 娜